Рак на начальных стадиях зачастую протекает бессимптомно, поэтому вполне может быть обнаружен случайно, когда пациент проходит обследование по другому поводу. В многопрофильных центрах со специализированными отделениями, заболевания эндокринной системы, онкология и другие патологии чаще выявляются своевременно, что положительно влияет на эффективность лечения.
Мы побеседовали с доктором медицинских наук, онкологом, хирургом-эндокринологом ФНКЦ ФМБА России Николаем Алексеевичем Соловьевым, чей врачебный стаж на данный момент превышает 22 года. Николай Алексеевич — заместитель главного врача по хирургической помощи, руководитель клиники эндокринной хирургии, маммологии и пластической хирургии, автор многих научных работ, монографий и методических пособий. В 2014 году специалист был отмечен как лауреат премии города Москвы в области медицины.
WorldRussia: Здравствуйте, Николай Алексеевич. Расскажите, насколько сейчас распространен рак щитовидной железы?
Соловьев Н.А.: Здравствуйте. На данный момент в России ежегодно выявляют около 15 тысяч случаев заболевания раком щитовидной железы. Каждый год количество выявленных случаев растет. Отчасти это связано с самим увеличением заболеваемости, но с другой стороны, ещё и с улучшением диагностики. Диагностика становится лучше благодаря повышению доступности поликлинической помощи и вовлеченности населения в процесс диспансеризации, отлаживается маршрутизация. Где-то этот процесс проходит быстрее и лучше, где-то есть проблемы, но на примере Москвы, где мы живём, работаем и можем воочию оценить ситуацию, можно сказать, что руководство города многое делает для сохранения здоровья москвичей. Пройти часть обследований, в том числе ультразвуковых, в Москве сейчас можно буквально в парке или на улице.
WorldRussia: Самое главное, чтобы жители пользовались этими возможностями и обязательно обследовались.
Соловьев Н.А.: Да, это важно. Ведь рак зачастую обнаруживают случайно, при проведении совсем других процедур. Из недавних примеров: в наш центр обратился пациент для проведения операции на сердце, и во время подготовки к этой операции у него обнаружили онкологический очаг в лёгких. Если клиника не специализируется на лечении онкологии, вряд ли в ней могла быть проведена необходимая операция. Но, наш центр обладает широкими возможностями: мы одновременно выполнили запланированную операцию на сердце и убрали выявленную опухоль из лёгкого пациента. К таким операциям готовиться труднее и они в целом намного сложнее. Но, пациент в период госпитализации получил всю необходимую ему помощь. Это возможно, когда в клинике много профильных отделений. В нашем центре используется именно такой мультидисциплинарный подход, который позволяет специалистам эффективно выявлять и лечить заболевания.
WorldRussia: Кто ещё из специалистов участвует в лечении онкобольных? И как ещё можно выявить онкологию, в том числе на ранних стадиях? Анализ крови на онкомаркеры — это действенный метод?
Соловьев Н.А.: При выявлении у пациента онкологического заболевания всегда собирается консилиум врачей, на котором они совместно решают, какое лечение будет оптимальным в каждом конкретном случае. Это, кстати, тоже составляющая грамотного мультикомплексного подхода к оказанию медицинской помощи.
Что касается онкомаркеров – они бывают неспецифические и специфические. Повышение специфических действительно с большой вероятностью может свидетельствовать о наличии онкологии — так, к примеру, онкомаркер «CА-125» оценивается в гинекологии. А онкомаркер щитовидной железы «кальцитонин», например, повышается только при медуллярном раке, тоже специфичный маркер. А вот при папиллярном и фолликулярном видах рака щитовидной железы, которые как раз встречаются чаще всего, примерно в 97% случаев, кальцитонин, как маркер, не информативен, и диагноз ставится только по результату биопсии — забора части клеток из новообразования на цитологическое исследование в лаборатории. Если онкологический диагноз папиллярного или фолликулярного рака установлен и проведена операция, то после операции контролируют маркер тиреоглобулин и антитела к нему. Это будет информативно для исключения рецидива рака или появления метастазов.
WorldRussia: Какие есть риски при операции? Сочетание слов «скальпель» и «шея» может звучать пугающе. Здесь явно необходимо большое доверие врачу как профессионалу.
Соловьев Н.А.: Шея, конечно, деликатная часть тела. Основное возможное послеоперационное осложнение — парез гортани, травма возвратно-гортанного нерва. Проявляется осиплостью голоса, затруднением дыхания, нарушением фонации, проблемами с речью — это может быть критично для певцов, дикторов, учителей, журналистов и других людей, в чьей профессии нужен поставленный голос, а также для спортсменов, которые начали ощущать ухудшение процесса дыхания во время физической активности. Другое осложнение — гипопаратиреоз, то есть, нарушение обмена кальция при повреждении околощитовидных желез, находящихся близко к щитовидной железе и отвечающих за обмен кальция. Если во время операции хирург сохранил эти желёзки, а их, как правило четыре, то их функция и кровоснабжение восстановятся обязательно и проблем не будет. Но, при существенной травме или удалении околощитовидных желез, у пациента могут быть парестезии («мурашки», покалывания), а в тяжелых случаях случаться судороги или сведения мышц из-за резкого падения уровня кальция в крови. Тогда придется постоянно или длительно принимать добавки кальция и витамина D.
WorldRussia: Сможет ли врач общей практики или скорой помощи при необходимости прооперировать пациента? Или врач, который занимается онкологией, но не эндокринной?
Соловьев Н.А.: Это возможно, но результат такого лечения вряд ли будет качественным. Риски возникновения осложнений при операциях обычно выше в тех больницах, где нет специализированных отделений. В 20% случаев при вмешательствах с полным удалением щитовидной железы может присутствовать картина нарушения обмена кальция, а осложнения с травмой или параличом гортани составляют порядка 10% — это при оценке самого хирурга «на слух» после операции. На приеме у лор-врача с ларингоскопией, осмотром подвижности связок гортани, таких выявленных осложнений будет зафиксировано уже больше — у каждого третьего. Тогда как при проведении операций в специализированных отделениях риск появления возможных осложнений снижается в 10 раз. Универсальные специалисты, которые могут делать всё, уже становятся прошлым. Ведь чтобы быть профессионалом и хорошо делать свою работу, ей нужно уделять много времени — и на практике, и в плане саморазвития, обучения.
WorldRussia: Расскажите об алгоритмах ведения пациента. На что важно обращать особое внимание?
Соловьев Н.А.: В оказании медицинской помощи важен системный подход. Профессиональных эндокринных центров, в которых есть специализированные отделения, в Москве всего шесть. Бывает так, что в какой то больнице есть врачи, которые могут выполнить необходимые операции, но сама клиника в целом «не заточена» под оказание подобной помощи, и это несоответствие уже исключает системный подход. В центре эндокринной хирургии должна быть преемственность поликлиники и стационара: чтобы дойти до этапа операции, важно вначале провести качественную диагностику. Нужны хорошие УЗИ-специалисты, которые занимаются конкретными патологиями щитовидной железы, околощитовидных желез и надпочечников. Должна быть хорошая радиологическая диагностика, сцинтиграфия, КТ, МРТ, цитологическая служба. Например, не все цитологи успешно занимаются щитовидной железой — это не такая распространенная патология как, скажем, рак желудка или онкология толстой кишки, на которых специализируется большее количество врачей. Для безопасности пациента во время самой операции нужна соответствующая оптика, нейромонитор для возвратно-гортанных нервов — то, что мы в ФНКЦ сразу внедрили в свою практику, гармонические ножницы, современная ультразвуковая техника. После операции пациент должен наблюдаться и получать подробные рекомендации, когда ему требуется заместительная или супрессивная гормональная терапия. Необходимо определить, нужен ли радиойод, с какой периодичностью контролировать анализы. Нужно подобрать схему лечения на ближайшие годы с периодической корректировкой. И только тогда, когда все это учтено, в совокупности складывается единая успешная система ведения эндокринного пациента.
WorldRussia: Что ещё, по Вашему мнению, влияет на своевременное оказание медпомощи пациентам?
Соловьев Н.А.: Эндокринная хирургия — очень интересная, важная и востребованная специальность. Но она до сих пор не выделена в отдельную хирургическую специальность, включена в раздел общей хирургии. К слову, оториноларингология и урология раньше тоже относились к хирургии, и на их выделение в отдельные направления и специальности потребовалось много времени. Врачи эндокринной хирургии — узкие специалисты, а существующие в Москве крупные эндокринологические центры — это по сути огромные академические структуры, которые занимаются не общей хирургией, а непосредственно эндокринной. Но официально такой специальности пока нет. Это несколько затрудняет для пациентов обращение к нужным специалистам.
У каждого отделения должна быть своя специализация: одно отделение занимается эндокринологией, другое, например, желудком и кишечником, и может выявить онкологию в этих органах при тщательном осмотре, а третье — отделение химиотерапии, где пациенты проходят предоперационное или послеоперационное лечение. Правильная подготовка врачей, выделение эндокринных врачей в отдельную специальность, подготовка специалистов именно такого профиля в специализированных центрах – все это в комплексе позволило бы готовить необходимых профессионалов, что, конечно же, отразилось бы и на своевременности, и на качестве оказания помощи пациентам.
WorldRussia: Как ещё можно улучшить результаты лечения пациента?
Соловьев Н.А.: Комплексная оценка клинической ситуации до операции, быстрая системная подготовка к операции и своевременно начатая реабилитация после операции (а точнее уже в день операции!) будут намного чётче отражать возможный успех. Реабилитация, которая пришла к нам из спортивной медицины, как один этапов восстановления профессиональных спортсменов, сейчас переросла в мощную и развивающуюся отрасль медицины. Ведь сроки и объем восстановления пациента имеют огромное социальное, экономическое значение для страны. А для каждого отдельного пациента реабилитация позволяет снизить риск внутрибольничных осложнений, инфекций, быстрее вернуться в семью, к привычной жизни и работе, и даже продлить себе жизнь.
WorldRussia: Лечение эндокринных заболеваний возможно без проведения операций?
Соловьев Н.А.: Наличие у пациента доброкачественных узлов обычно не требует хирургического вмешательства, достаточно наблюдения. Исключение — очень крупные узлы, когда объем железы резко увеличивается, и у пациента имеется компрессионный синдром — сдавливание, смещение органов в шейном отделе -трахеи, пищевода — с нарушением дыхания и глотания. Зоб «душит» пациента и помочь в этом случае может только хирург. Если же объем железы не увеличен, а узлы доброкачественные, то операция не нужна. Такие узлы могут быть у половины населения, но если всех прооперировать, то это не улучшит, а только ухудшит качество их жизни. Щитовидная железа — важный гормонопроизводящий орган в теле человека, и лишние вмешательства в его работу ни к чему. Удостовериться, что состав узла доброкачественный можно только с помощью пункционной биопсии. Такие определения как «горячий» или «холодный» узел – это термин из сцинтиграфии, — отражают гормональную активность, но не показывают состава. Если онкология не выявлена, то в большинстве случаев хирургическое вмешательство не требуется.
Также не нужны вмешательства при диагнозе аутоиммунный тиреоидит, который можно выявить при ультразвуковом исследовании и по количеству антител в анализах, демонстрирующих возможность повышения тиреотропного гормона. При постоянном повышении этого гормона, если у пациента имеется гипотиреоз и сопутствующие физические проявления — вялость, адинамичность, сухая кожа, ломкость ногтей, выпадение волос, отечность лица, конечностей, — назначается заместительная гормональная терапия. При нормальном уровне тиреотропного гормона необходимо просто систематически наблюдаться у эндокринолога.
Есть и другое заболевание — тиреоидит с исходом в тиреотоксикоз и диффузный токсический зоб, которые необходимо оперировать, если объем щитовидной железы больше 50 см3. Если объем железы меньше – патология успешно лечится радиойодом и не требует хирургической помощи. При большом объеме железы, более 50см3 радиойод может не быть эффективен. При этом нужно учитывать, что эндокринная офтальмопатия, поражение мягких тканей орбиты и глаза, является противопоказанием для применения радиойода.
WorldRussia: Вы оперируете не только щитовидную, но ещё и молочные железы, и надпочечники. Расскажите немного и об этом.
Соловьев Н.А.: В ФНКЦ создана и успешно работает клиника эндокринной хирургии, маммологии и пластической хирургии, которую я возглавляю. Выбор направлений не случаен: онкология щитовидной и молочной железы могут часто сопровождать друг друга. Следует помнить — если у пациентки рак щитовидной железы, то она находится в группе риска по раку молочной железы, и наоборот. Это связано с гипоталамо-гипофизарной гормональной регулировкой в организме человека.
Что касается рака молочных желез, то мы предлагаем женщинам современную медицинскую помощь и проводим в том числе реконструктивные операции. Если раньше при выявлении рака молочной железы почти всегда проводилось полное удаление молочной железы (мастэктомия), то теперь могут быть установлены импланты с сохранением симметрии, или другие варианты реконструкций, если женщина в этом заинтересована. То есть наша задача не только вылечить онкологическое заболевание, что является безусловной и основной целью, но и эстетически сохранить вид, который устроит женщину и принесет моральное удовлетворение, сохранит социализацию и ускорит возвращение в привычную жизнь.
Что касается надпочечников, пациентов с такими заболеваниями объективно меньше – в нашем отделении мы проводим до 25-30 операций в год в этой области. Хирургическое вмешательство при заболеваниях надпочечников необходимо в случае онкологии, а также при гормонально-активных опухолях, когда вырабатывается избыток гормонов. Но, такие операции малотравматичные и проводятся при помощи небольшого прокола, то есть лапароскопическим методом, что позволяет пациентам быстрее восстановиться и вернуться к работе и привычному ритму активной жизни.
WorldRussia: Не зря говорят, что положительный настрой очень важен при лечении онкологических заболеваний. Вероятно, оказываемая Вами моральная поддержка пациентам помогает достичь такого настроя. А что Вам помогает в работе? Всегда ли Вы видели себя в этой профессии?
Соловьев Н.А.: Моя поддержка — это семья, ощущение «надёжного тыла». Как говорится, счастье — это когда вечером хочется домой, а утром — на работу. Дома — любимые жена и ребенок. А что касается работы — коллектив нашего отделения надёжный, слаженный, обладает «единым взглядом на пациента». Мои коллеги — трудоголики, обладающие эмпатией, любящие своих пациентов.
Я всегда знал, что буду врачом-хирургом.
WorldRussia: Какие сейчас перспективы в развитии вашей деятельности? Отразились ли на Вашей работе санкции недружественных стран?
Соловьев Н.А.: Отечественная медицина развивается, часть импорта из недружественных стран замещается поставками из лояльных России государств. К слову, не все недружественные страны, несмотря на санкции, покинули российский рынок.
Мы всегда ищем легальные возможности обойти действие ограничений в интересах наших пациентов. Когда у пациентов начались переживания по поводу возможных сбоев поставок препарата «Эутирокс» и его наличия в аптеках в дальнейшем (лекарство с действующим веществом «левотироксин натрия», восполняющее дефицит гормонов щитовидной железы; «Эутирокс» – торговое наименование средства, которое производится в Германии – прим. ред.), в ФНКЦ был превентивно закуплен достаточный объем этого средства для бесплатной выдачи пациентам, которым оказывалось хирургическое лечение.
Что касается перспектив. Сейчас в ФНКЦ ФМБА России активно развивается хирургия разных направлений и специальностей, у нас постоянно вводятся в строй новые операционные — ведь мы востребованы не только у пациентов из Москвы, но и из других регионов. Кстати, в руководстве ФНКЦ работают не просто управленцы, у нас настоящая «хирургическая» администрация: генеральный директор и главный врач – действующие хирурги, исполнительный директор — бывший хирург. Это значительно повышает понимание между врачебным персоналом и администрацией, помогает в работе врачам.
Развитие ФНКЦ ни в коем случае не останавливается, какие бы трудности перед нами не стояли. С каждым годом количество операций в стационаре увеличивается на 15-18%.
У наших специалистов очень большая практика. В США, например, специалисты, которые выполняют менее 50 операций в год не имеют права оперировать щитовидную железу. С нашей точки зрения, 50 операцией мало даже для одного месяца, не то что года. Для наших профессионалов количественный стандарт составляет от 300 до 500 профессионально выполненных операций в год. Профессионализм заключается в постоянной практике, в количестве операций, в изучении и применении новых методик, которые в целом позволяют снижать количество случаев с послеоперационными осложнениями и добавиться лучших результатов.
WorldRussia: Что бы Вы посоветовали своим коллегам и молодым специалистам, которые ещё в начале пути?
Соловьев Н.А: Коллегам я бы рекомендовал никогда не останавливаться в своем развитии, даже в сложные времена. Нужно постоянно развиваться в своей сфере, следить за новыми научными исследованиями, новостями, быть в курсе всего. А молодым специалистам советую научиться расставлять правильные ориентиры. Профессия врача сложная и стать хорошим специалистом не имея таких качеств как ответственность, неравнодушие, эмпатия – не получится. Быть врачом — это не про бизнес-проекты, а про человечность.
Александра Сэм специально для СИ World Russia
Права на материал принадлежат сетевому изданию World Russia, перепечатка полная или частичная с указанием источника, с разрешения редакции либо с личного разрешения главного редактора СИ World Russia.